Sécurité sociale nationale (assurance santé) japonaise – Plafond du coût des soins médicaux

Les caisses de Sécurité sociale japonaises, qu’elles soient nationales ou d’entreprise prennent en charge les dépenses payées par les assurés lorsque celles-ci atteignent un seuil supérieur à un certain montant. Concrètement, cela veut dire que, même après avoir avancé les frais, on peut parfois se les faire rembourser (délai de prescription au bout de 2 ans maximum).

Ce document explique comment sont calculés les plafonds de ces paiements de soins maladie dans le cadre de la Sécurité sociale nationale japonaise (国民健康保険 – kokumin kenkou hoken).

Attention, ce document est long, mais l’original est également long.

La Sécurité sociale donne beaucoup de cas particuliers.

Les critères de calcul du seuil de remboursement, ou du plafond des paiements sont calculés selon l’âge et des revenus. On peut se les faire rembourser à partir du mois suivant la dépense, pendant une période inférieure à 2 ans. Après cette période, ces frais ne sont plus remboursables.

Un système selon l’âge

Jusqu’à 69 ans

Lorsqu’on ce qu’il paie de soi-même dans un établissement de soins médicaux dépasse 21,000 yens par mois (base de calcul du premier jour au dernier jour du mois), un patient a le droit de demander un remboursement d’une partie des frais encourus.

• Les frais remboursés couvrent les frais d’hospitalisation, de soins ambulatoires et de dentisterie. Ce que nous appelons soins ambulatoires sont les consultations chez un médecin sans se faire hospitaliser.
• En cas d’hospitalisation, si les soins sont dispensés par plusieurs départements de l’établissement médical, tous les frais sont inclus dans le calcul total de la facture. Ne sont pas inclus les frais de dentiste dans ce cas.
• Les frais de médicaments sont inclus dans le calcul du montant payé.

De 70 ans à 74 ans

C’est l’ensemble des frais hospitaliers (hôpitaux, centres de soins, dentistes) qui servent de base de calcul.

À partir de 75 ans

L’ensemble des frais hospitaliers sont pris en compte, ainsi que la structure du foyer fiscal.

Ce qui n’est pas pris en charge pour le calcul du montant des frais payés de soi-même

Certains frais ne sont pas pris en charge par la caisse de sécurité sociale, comme par exemple, les dépenses qui dépassent le coût normal d’un repas en cas d’hospitalisation, les prix spécifiques à certains lits, les soins dentaires qui ne sont pas absolument nécessaires, etc. Ces frais ne peuvent pas non plus être inclus dans le calcul du remboursement au delà du plafond.

Faire la demande de remboursement des frais avancés

Documents nécessaires:

• La Carte de Sécurité sociale　Hokenshou – 保険証
• Le Inkan (sceau)　印鑑
• Les reçus des hôpitaux　Ryoushuusho – 領収書
• Le livret de banque (pour inscrire le numéro de compte pour le remboursement).　Yokinchou – 預金長
• Pour les personnes qui en on un, le Iryoushou – 医療証 etc.
• Le papier vert de My Number et une pièce d’identité ou la carte plastifiée My Number.

Remarques:

• Le remboursement est fait, de manière générale, par transfert bancaire. Les personnes qui ne possèdent pas de compte en banque ici, ou qui n’ont pas encore payé leur cotisation doivent se renseigner auprès de la caisse de Sécurité sociale dont elles dépendent.
• Le remboursement des frais prend un peu plus de 4 mois à partir du dépôt de demandes.

Comment ne pas avancer les frais qui devraient être remboursés par ce système

Cette démarche consiste à demander l’application du 限度額適用認定証.

Il est possible de ne pas avoir à avancer les frais médicaux qui pourraient être remboursés par la Sécurité sociale dont on dépend. Pour cela, il faut demander un 限度額適用認定証 (gendogaku tekiyou ninteishou = autorisation de plafonnement des frais) auprès de la caisse de Sécurité sociale. Il suffit alors de présenter ce document à l’accueil de l’établissement de soins, qui ne fera plus payer au-dessus du montant plafonné.

Faire la demande de l’autorisation de plafonnement des frais – 限度額適用認定証

Qui peut en bénéficier?

• Toute personne qui a fini sa scolarité jusqu’à l’âge de 69 ans.
• Toute personne qui a entre 70 et 74 ans, à condition qu’aucun des membres du foyer fiscal ne paie de taxes municipales, ou à condition que le revenu des personnes qui ont encore à payer 30% de frais de soins aient un revenu entre 1.45 millions de yens et 6.9 millions de yens.

Durée de validité du certificat

Les certificats sont valables à partir du 1ᵉʳ du mois de la demande de 限度額適用認定証 jusqu’au 31 juillet de l’année en cours (ou de l’année suivante si la demande est déposée après juillet). Passé ce délai, il faut refaire une demande de certificat.
Il n’est pas possible de recevoir ce certificat si l’on ne paie pas ses cotisations à la caisse de Sécurité sociale.

Ce dont on a besoin pour obtenir ce document.

• La Carte de sécurité sociale　Hokenshou – 保険証
• Quand l’assuré ne fait pas de déclaration de revenus, un document qui prouve que l’on reçoit bien un revenu, même non déclarable.
• La My Number et une pièce d’identité.

Comment est calculé le plafond des frais à débourser

Pour les personnes qui ont moins de 70 ans

Les règles

1. Si une personne dépense plus du montant indiqué dans les tableaux suivants par établissement de soins pendant le même mois, elle peut faire la demande de remboursement du trop payé.
2. Si le montant total des dépenses d’une même personne sur plusieurs hôpitaux dépasse 21 000 yens dans un mois, il est possible de demander un remboursement de la partie qui dépasse le montant plafonné.
3. Lorsque, dans un même foyer fiscal, le montant total payé par les personnes affiliées au même régime de Sécurité sociale dépasse 21 000 yens au moins deux fois dans un même mois, le foyer recevra un remboursement de la somme de leurs dépenses cumulées qui dépasse le plafond.
4. Si cette personne a montré son 限度額適用認定証, il n’est pas nécessaire de faire la démarche puisque tout est automatiquement se calcule et gère automatiquement. Il faut néanmoins toujours montrer le 限度額適用認定証 à l’accueil pour bénéficier de la mesure.

Les plafonds

Les plafonds (ici, pour Fukuoka. Il se peut que les chiffres soient différents d’une ville à l’autre. Les formules sont généralement les mêmes. Ces explications proviennet de la carte de Sécurité sociale). Il y a 3 classes de revenus à prendre en compte (revenus élevés, normaux, non imposables). Les plafonds dépendent de la classe de revenu à laquelle appartenaient nos revenus de l’année précédente, ainsi que du nombre de mois dont les dépenses ont dépassé les plafonds.

La base de calcul pour les plafonds est ce que l’on appelle le revenu brut moins les déductions fiscales, c’est-à-dire :

• Les revenus des salaires – les déductions liées aux revenus de salaires – 330,000 yens, ou
• Les revenus du travail – les frais de fonctionnement – 330,000 yens, ou
• Les retraites – les déductions liées aux retraites – 330,000 yens, ou
• Les bénéfices de ventes de biens, produits financiers ou forêts – 330,000 yens.

Pour les personnes de moins de 70 ans

Lorsque le montant payé par l’assuré dépasse le plafond mensuel

Lorsque le montant payé par la même personne dans le même mois et dans le même établissement médical dépasse les montants indiqués ci-dessous dans la colonne de gauche, le montant à payer se limite aux montants indiqués dans les 2 colonnes de droite.

Catégorie de revenu (*1)		Catégorie de cotisant	Jusqu'à la troisième fois	À partir de la quatrième fois
Revenus élevés	plus de 9.01 millions de yens	A	252,600円 + (dépenses - 842,000円)*1%	140,100円
	de 6 à 9.01 millions de yens	B	167,400円 + (dépenses - 558,000円)	93,000円
Revenus standards	de 2.1 à 6 millions de yens.	C	80,100円 + (dépenses - 267,000円)*1%	44,400円
	moins de 2.1 millions de yens.	D	57,600円	44,400円
Revenus non imposables		E	35,400円	24,600円

(*1) Ce que l'on appelle "Revenu = Revenu total - déductions fiscales
(*2) Si pendant les 12 mois qui précèdent, y compris le mois de la demande, un foyer dépasse le montant du plafond au moins trois fois, la quatrième fois, et les fois suivantes, le plafond allégé s'applique.

Remarque : Pour les personnes qui licenciées, le calcul de ce plafond se fait sur la base de 30% du revenu imposable de l’année précédente.

Lorsque le montant total payé par l’assuré dans plusieurs établissements médicaux dépasse le plafond

Si le montant des frais payés par un même assuré dans un même mois dépasse 21 000 yens dans au moins 2 établissements médicaux, on peut les additionner. Dans ce cas, la Caisse prend en charge les frais qui dépassent le plafond.

Lorsque le montant total des dépenses dans un même foyer dépasse le plafond

Si le montant total des frais payés par les membres d’un même foyer dans un même mois dépasse 21 000 yens dans au moins 2 établissements médicaux, on peut les additionner et les frais qui dépassent le plafond seront pris en charge par la caisse.

Précautions concernant les totaux

Il convient de calculer les frais par mois par assuré.

1. Même si l’on va en ambulatoire et se fait hospitaliser dans le même hôpital / clinique, il faut faire le calcul des montants par spécialité médicale et par type de consultation (ambulatoire / hospitalisation).
2. Il faut additionner les frais déboursés pour les ordonnances aux frais de consultation médicale.
3. Tous les frais supérieurs au barème des repas standards, des lits d’hôpitaux, etc., et les frais dentaires libres (à titre préventif) peuvent ne pas être couverts par cette mesure.

Pour faire la démarche

Pour recevoir l’aide qui couvre les frais dépassant le plafond, il convient de se présenter à un guichet de la caisse d’assurance sociale au moins 4 mois après le mois du traitement. Amener :

• La carte d’assuré 保険証
• Les reçus (領収書) dans les deux cas suivants, il n’est pas nécessaire d’amener les reçus : quand
  • le patient est enregistré pour la prise en charge des frais médicaux spécifiques,
  • l’établissement médical met en œuvre un service de soins pour les personnes à faibles revenus,
  • lorsqu’on ne peut pas vérifier les détails de paiement de l’établissement de soins.
• Le livret de banque 預金長 du chef de famille affilié à cette caisse.
• La carte My Number et une pièce d’identité.
• Le Inkan (sceau)　印鑑
• Pour les personnes qui en ont un, le Iryoushou – 医療証, etc

Exemple de calcul

Dans le cas d’un foyer avec un revenu moyen, une prise en charge à 70 % par la caisse de Sécurité sociale, et dont le revenu est entre 2,1 et 6 millions de yens par mois.

• Les frais médicaux sont de 1 000 000 yens, le foyer a payé 300 000 yens.

• Lorsque les frais médicaux ont dépassé 267 000 yens, on calcule ce qui dépasse le plafond.

Dépassement = (1 million – 267 000) x 1% = 7 330 yens.

• Le plafond pour cette tranche de revenus est de 80 100 yens.

Le montant à la charge du patient devrait donc être 80 100 yens + 7 330 yens = 87 430 yens.

Aussi, le patient peut demander à recevoir 300 000 – 87 430 yens = 212 570 yens.

Pour les personnes de 70 ans à 74 ans

Les règles

Il existe deux types de plafond :
1 – un plafond pour les soins ambulatoires par personne,
2 – À celui-ci s’ajoute un plafond pour les soins hospitaliers et les frais des personnes de 70 ans ou plus appartenant à d’autres caisses de Sécurité sociale.

Il est donc possible de bénéficier des deux réductions simultanément.

Catégorie de revenu (*1)		Par personne	Par foyer
Revenu élevé 現役並III Revenu imposable de plus de 6,9 millions de yens		252,600円 + (dépenses - 842 000円)*1% (140 100円) (*4)
Revenu élevé 現役並II Revenu imposable de plus de 3,8 millions de yens		167 400円 + (dépenses - 558 000円) (93 000円) (*4)
Revenu élevé 現役並I Revenu imposable de plus de 1,45 millions de yens		80,100円 + (dépenses - 267,000円)*1% (44,400円) (*4)
Revenus standards		18 000円 (*3)	57 600円 (44 000円) (*4)
Foyers non imposables par les municipalités	Revenus bas cat 2 低所得II (*1)	8 000円	24 600円
	Revenus bas cat 1 低所得I (*2)	8 000円	15 000円

(*1) Toutes les personnes du foyer inscrites à la Caisse nationale de Sécurité sociale qui n'ont pas à payer de taxes municipales et n'ont pas un revenu de catégorie 低所得I.
(*2) Toutes les personnes du foyer inscrites à la Caisse nationale de Sécurité sociale qui n'ont pas à payer de taxes municipales pour lesquelles le revenu individuel duquel on déduit les frais nécessaires et les déductions arrivent à un montant de 0. (Les revenus liés aux pensions de retraites font l'objet d'une déduction de 800 000 yens, et s'il y a un revenu autre, on en déduit 100 000 yens pour faire le calcul.)
(*3) Les personnes qui ont payé plus que 144 000 yens en soins ambulatoires entre août et juillet (calcul fait après cette période) peuvent recevoir une aide pour couvrir le montant au-delà de 144 000 yens.
(*4) Lorsque l'on a dépassé le plafond au moins 4 fois dans l'année, le coût des soins ne dépassera pas les montants indiqués entre parenthèses.

Attention au mode de calcul !

• Le calcul se fait par établissement médical,
• Aucune différenciation n’existe entre les hôpitaux, cliniques, dentistes, etc. Il s’agit d’un total tous frais confondus.
• Tous les frais supérieurs au barème des repas standards, des lits d’hôpitaux, etc., et les frais dentaires libres (à titre préventif) peuvent ne pas être couverts par cette mesure.

Lorsque des personnes de moins de 70 ans appartiennent au même foyer que les personnes de 70 ans à 74 ans

1. Regarder d’abord le tableau du paragraphe précédent. Additionner le total des dépenses payées en ambulatoire jusqu’à hauteur du plafond pour chaque personne dans la tranche des 70 à 74 ans. Y additionner le montant des frais d’hospitalisations.
2. Additionner les frais médicaux payés au-delà de 21 000 yens.
3. Le montant total des frais est plafonné au montant des moins de 70 ans.

Personnes ayant besoin d’un traitement pour une maladie particulière

Pour les personnes qui ont un traitement pour des maladies particulières qui peuvent continuer sur des périodes longues, la part de frais à payer de soi-même sera plafonnée à 10,000 yens ^(*) par mois. Aussi, ils devront se faire faire un document appelé 特定疾病療養受療証 (tokutei shippei ryouyou juryoushou). Pour obtenir ce document, amener :

• La Carte de Sécurité sociale　Hokenshou – 保険証
• Le Inkan (sceau)　印鑑
• Un certificat médical du médecin Ishi no shoumeisho – 医師の証明書
• La carte ou le My Number et une pièce d’identité.

Les maladies concernées:

• Les personnes sous dialyse suite à une maladie chronique des reins,
• Les personnes hémophiles,
• Les personnes ayant une déficience auto-immune, y compris HIV. Ces maladies sont listées par le ministère japonais de la Santé, du Travail et des Affaires sociales.

^(*) Les patients de moins de 70 ans et sous dialyse suite à une maladie chronique des reins voient leurs frais plafonnés à 20 000 yens.

Pour les personnes qui ont conjointement des frais importants de soins médicaux et de soins infirmiers

Ce système porte un nom différent : 高額介護合算療養費 (Kōgaku kaigo gassan ryōyō-hi).

Ce système concerne les personnes qui, dans le foyer, doivent également faire appel à des soins infirmiers en plus de leurs soins médicaux. On appelle soins infirmiers, les soins qui sont fournis par une aide à domicile ou des infirmiers ou docteurs à domicile.

Dans ce cas, le calcul s’établit à partir de tous les montants déboursés pour tous les soins.

Sont concernés : Les foyers dont le montant des frais dépasse les montants nommés ci-dessous.

Mode de calcul : du 1ᵉʳ août de chaque année au 31 juillet de l’année suivante.

Ne sont pas couverts : les frais de vie, les lits spéciaux et les repas.

Plafonds pour la période d’août 2020 à juillet 2021

Catégorie de revenus	Personnes de moins de 70 ans
Plus de 9.01 millions de yens	2.12 millions de yens
De 6 à 9.01 millions de yens	1.41 millions de yens
De 2.1 à 6 millions de yens	670,000 yens
Moins de 2.1 millions de yens	600,000 yens
Revenus non imposables	340,000 yens

Catégorie de revenus	Personnes de 70 à 74 ans
Revenu élevé 現役並III de plus de 6,9 millions de yens	2.12 millions de yens
Revenu élevé 現役並II de plus de 3,8 millions de yens	1.41 millions de yens
Revenu élevé 現役並I de plus de 1,45 millions de yens	670,000 yens
Revenu standard	560 000 yens
Foyers non imposables par les municipalités Revenus bas cat 2 低所得II	310,000 yens
Foyers non imposables par les municipalités Revenus bas cat 1 低所得I	190,000 yens

Autres articles sur ce sujet

Les informations concernant les frais médicaux et la Sécurité sociale se trouvent dans le Coin Quotidien, section « Sécurité sociale« .

À savoir :

• Les personnes qui avancent la totalité des frais médicaux peuvent demander à se faire rembourser ce qui dépasse le plafond. Pour les détails, vérifier : Sécurité sociale nationale japonaise – Que couvre-t-elle?
• Les frais déboursés à l’étranger peuvent être remboursés par la Sécurité sociale japonaise, sous certaines conditions. Sécurité sociale nationale japonaise – Que couvre-t-elle?

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